2022년도 개별 본인부담상한액이 확정되어, 2023년 8월 23일(수요일)부터 상한액 초과금을 지급합니다. 초과금 지급액은 총 2조 4,780억원 정도이며, 약 187만명이 환급대상자로 1인당 평균 132만원을 환급받게 됩니다. 국민건강보험공단에서 ‘본인부담상한액 초과금 지급신청서’를 우편으로 받아보신 분들이라면 환급 대상자이며, 해당 안내장에 지급예정금액이 표기되어 있으니 얼마를 환급받을 수 있는지 별도의 계산없이 바로 확인 가능합니다. 안내장을 받으신 분들은 신청하셔서 환급 받으시길 바랍니다.
본인부담상한액 이란?
연간 납부 및 결제한 병원비 중 비급여, 선별급여 항목을 제외한 본인부담금 총액이 개인별 상한금액(2022년기준 83만~598만원)을 초과하는 경우 국민건강보험공단에서 환급해주는 제도로 매년 대상자와 환급액이 증가추세입니다.
대상자 및 신청방법
- 안내문을 받은 대상자
- 인터넷/ 팩스/ 전화/ 우편 등을 통해 국민건강보험공단으로 신청
– 국민건강보험공단 홈페이지(www.nhis.or.kr)
– The건강보험앱,
– 국민건강보험공단 1577-1000
개인별 환급 상한금액(입원일수에 따른 차등)
- 1분위 83만원/ 128만원
- 2~3분위 103만원/ 160만원
- 4~5분위 155만원/ 217만원
- 6~7분위 289만원
- 8분위 360만원
- 9분위 443만원
- 10분위 598만원
본인부담상한액 초과금 실비(대법원 판결)
- 1세대 실비보험 : 2009년 9월이전 가입
- 2세대 실비보험 : 2017년 3월까지 가입
- 3세대 실비보험 : 2021년 6월까지 가입
- 4세대 실비보험 : 2021년 7월부터 가입
보험사에 실비 청구를 하면 본인부담상한액 관련으로 한번씩은 안내를 받아보셨을겁니다. 내용은 건강보험공단의 환급액에 대해서는 실비(실손의료비) 보험에서 보상하지 않는다는것입니다. 하지만, 해당 내용은 2009년 10월에 개정 되면서 보험약관에 기재되었습니다. 자신의 실비보험이 2009년 9월 말까지 가입한 개정전 1세대 보험이라면 환급받은 본인부담상한액을 보험사에 지급하지 않아도 됩니다.
이와 관련해서는 법원의 판례도 있으며,
- 1심 판결 : ‘본인부담금상한제에 따라 건강보험공단에서 환급받은 금액이 있다면, 그 부분을 제외한 나머지에 대해서만 실비보험사에 청구 가능하다. 따라서, 건강보험공단에서 환급받은 본인부담금상한액을 보험사에 지급할 의무가 있다’ 고 판결
- 2심 판결 : 1심 판결을 뒤집음. 가입한 보험계약에서 보상하는 ‘피보험자가 부담하는 건강보험법에서 정한 요양급여 중 본인부담금’으로 명시하고, 보상하지 않는 손해에 ‘본인부담금상한제로 인한 사후 환급이 가능한 금액’이 기재되어 있지 않은 경우, 근거없이 환급금을 보상에서 배제하는 것은 취약계증에 대한 역차별이자 본인부담금상한제의 시행 취지에 어긋난다’ 고 판결
만약, 보험사에서 환급받은 본인부담금상한액을 지급요청 할 경우, 아래내용을 근거로 지급의무가 없다는 의사를 밝히면 되겠습니다.
- 내가 가입한 보험약관에 ‘본인부담금상한제’ 관련 내용여부
- 법원 2심 판결 내용